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Il cancro della tiroide

La tiroide è una ghiandola posta nel collo ed è responsabile per l’immagazzinamento e la produzione degli ormoni tiroidei contenenti iodio (tirosina, triiodotironina, tironina e calcitonina). Il compito di questi ormoni è la regolazione del metabolismo, ovvero la modalità con cui l’organismo utilizza e consuma le sostanze nutritive e altre funzioni, come per esempio la regolazione del battito cardiaco e della temperatura corporea. La calcitonina viene prodotta in cellule particolari della tiroide ed è responsabile del metabolismo elettrolitico di calcio e fosforo e per una parte del rimaneggiamento osseo. Il malfunzionamento della tiroide porta ad una serie di disturbi del metabolismo ormonale con funzionalità tiroidea ridotta o esagerata. In zone a carenza di iodio è molto frequente il cosiddetto “gozzo endemico” (gozzo da carenza di iodio). La frequenza del gozzo da carenza di iodio è diminuita di molto dalla introduzione della iodazione del sale a larga scala, mentre è aumentata la frequenza dei cancri della tiroide.

• I fattori di rischio
• La frequenza
• I tipi
• La sintomatologia
• La diagnosi
• Il trattamento
• La prevenzione
• Il follow up

I fattori di rischio

Le cause dei carcinomi papillari e follicolari della tiroide sono in gran parte sconosciute. Una piccola percentuale (ca. 10%) presenta una famigliarità. L’unico fattore di rischio riconosciuto è l’irradiazione del collo in età infantile o giovanile o un’esposizione a radiazioni radioattive. Il carcinoma midollare insorge in modo sporadico o più spesso anche famigliare quando è presente una determinata mutazione genetica può insorgere anche già in età infantile. Quando c’è il sospetto di una familiarità, tutti famigliari di pazienti affetti da carcinoma midollare sono invitati a sottoporsi a visite specialistiche e a esami del sangue per escludere la presenza della mutazione, eventualmente potrebbe essere indicata l’asportazione della tiroide. Il carcinoma anaplastico della tiroide è molto raro. Non si conoscono cause o fattori di rischio. Cresce velocemente, non incorpora lo iodio e si estende velocemente alle strutture e gli organi vicini e dà precocemente metastasi. La prognosi purtroppo non è molto buona. I carcinomi meglio differenziati (papillari, follicolari e midollari) hanno una prognosi generalmente buona, in alcuni casi ottima. Con un trattamento adeguato, i piccoli carcinomi papillari possono guarire completamente nel 90%.

La frequenza

A differenza di altri tumori maligni, quelli della tiroide sono relativamente rari e rappresentano l’1% dei tumori maligni dell’uomo. L’età più colpita è attorno ai 50-60 anni, i carcinomi papillari insorgono in età più precoce, quelli anaplastici in età più tardiva. Le donne sono più colpite degli uomini con un rapporto di 3:1.

I tipi

Esistono diversi tipi di tumori maligni della tiroide che a secondo della loro “struttura” hanno un decorso variabile. Tutte le forme di cancro a carico di ghiandole prendono il nome di adenocarcinomi: nel caso della tiroide si può avere un adenocarcinoma papillare (oltre il 75% dei casi) oppure follicolare (circa il 15%). Vi sono poi forme tumorali a carico delle cellule parafollicolari (vicine a quelle che producono gli ormoni) dette carcinoma midollare della tiroide (meno del 5% dei casi). Una forma particolarmente aggressiva, ma per fortuna rara (meno dell'1% dei carcinomi tiroidei), è il cosiddetto carcinoma anaplastico della tiroide che dà precocemente metastasi a distanza

La sintomatologia

Più frequentemente si nota un lento aumento della circonferenza del collo, oppure della zona sottostante il pomo d’Adamo dove è situata la tiroide e successivamente una sensazione di oppressione, la sensazione di un corpo estraneo o difficoltà alla deglutizione. La produzione ormonale della tiroide normalmente non si modifica. È importante ricordarsi che noduli tiroidei vengono diagnosticati frequentemente, tumori maligni invece, sono piuttosto rari.

La diagnosi

La diagnosi e la visita specialistica vengono effettuati quasi sempre dall’internista o dall‘endocrinologo e consistono in anamnesi, visita, esami di laboratorio, in modo particolare la ricerca di ormoni tiroidei e degli anticorpi anti-tiroidei. Si esegue una valutazione ecografica della tiroide ed eventualmente un agoaspirato di zone tiroidee sospette. Gli esami elencati in seguito, si eseguono in presenza di determinate situazioni cliniche o per fare chiarezza su noduli tiroidei dubbi: scintigrafia della tiroide (serve ad indagare il metabolismo dello iodio nella tiroide), risonanza magnetica del collo, TAC e/o PET-TAC, etc.

Il trattamento

In presenza di un nodulo tiroideo sospetto o maligno viene programmata l’asportazione della tiroide (tiroidectomia), in alcuni casi anche solo di una metà (tiroidectomia parziale), eventualmente associata all’asportazione dei linfonodi del collo di uno o di entrambi i lati. Solitamente il risultato dell’esame istologico è disponibile entro pochi giorni, in modo particolare, se è stata eseguita una tiroidectomia parziale, in modo da poter programmare entro 3-5 giorni l’asportazione di tutta la ghiandola, se dovesse essere necessario. Purtroppo non è facile porre diagnosi di un carcinoma della tiroide prima dell’intervento. Non sempre i risultati dell’agobiopsia sono attendibili e anche l’esame al congelatore del preparato operatorio permette una diagnosi istologica certa solo nel 50% dei casi. L’estensione dell’intervento alle strutture adiacenti (tiroidectomia totale e asportazione centrale o laterale dei linfonodi) è fortemente condizionata dal tipo istologico del tumore, nei carcinomi papillari l’asportazione dei linfonodi non sembra essere sempre necessaria. Anche in presenza di un carcinoma follicolare, l’asportazione dei linfonodi può essere omessa, perché non danno metastasi linfonodali. Nel carcinoma midollare, l’asportazione dei linfonodi è sempre necessaria, perché il passaggio di cellule tumorali ai linfonodi avviene precocemente. L’intervento viene sempre eseguito in anestesia totale. Siccome è possibile la lesione del nervo ricorrente che innerva le corde vocali, dopo l’intervento viene effettuato una visita otorinolaringoiatrica per controllare la mobilità delle corde vocali. In presenza di carcinomi papillari molto piccoli, cosiddetti occulti, ulteriori trattamenti non sono necessari. In presenza di tumori di dimensioni maggiori o più avanzati si esegue solitamente una terapia con radioiodio che permette di eliminare anche singole cellule, eventualmente residuate dopo l’intervento. La terapia consiste nell’assunzione di compresse contenenti radioiodio che si accumulano nelle cellule tiroidee eventualmente ancora presenti e nella loro eliminazione attraverso le radiazioni emesse dallo iodio radioattivo. Qualora prima dell’intervento non è stato possibile determinare la natura istologica del tumore, può rendersi necessario un secondo intervento di asportazione dei linfonodi laterocervicali in relazione all’esito istologico del primo intervento.

La prevenzione

Nelle zone nelle quali il „gozzo endemico“ è frequente, aumenta anche la frequenza del carcinoma della tiroide. L’unica prevenzione conosciuta è l’utilizzo di sale iodato ottenibile in ogni supermercato.

Il follow up

Dopo l’asportazione totale della ghiandola tiroidea (tiroidectomia totale) è necessario sostituire gli ormoni da essa prodotti per tutta la vita, assumendoli in forma di pastiglie. Ovviamente sono necessari anche controlli clinici regolari, inizialmente più frequenti, successivamente a cadenza annuale. Si eseguono esami di laboratorio, ecografia della tiroide un esame clinico e spesso anche esami aggiuntivi come la scintigrafia tiroidea per escludere la presenza di cellule tumorali nel corpo. La prognosi dei carcinomi differenziati della tiroide è generalmente molto buona (sopravvivenza a 10 anni dei pazienti con carcinoma papillare oltre 90% e con carcinoma follicolare oltre 80%). I fattori di prognosi sono l’età della paziente o del paziente, la dimensione del tumore, la sua estensione e la differenziazione istologica. La presenza di metastasi linfonodali non sembra peggiorare la prognosi del carcinoma papillare in modo importante. Anche il carcinoma midollare ha una buona prognosi con una sopravvivenza a 5 anni del 60-70%. Il carcinoma anaplastico invece, è molto aggressivo, cresce velocemente ed ha una prognosi infausta con sopravvivenza a 5 anni molto inferiore al 10%. Le visite di follow up vengono eseguite in modo interdisciplinare (chirurghi, endocrinologi, medici di medicina nucleare, internisti), ma la maggior parte degli esami di follow up (trattamenti con radioiodio e scintigrafie) viene condotto dai medici di medicina nucleare.